EXPEDIENTE INDIVIDUALIZADO DEL/LA USUARIO/A

Tarea nº 24: EXPEDIENTE INDIVIDUALIZADO DEL/LA USUARIO/A
Nombre del Módulo: Apoyo en la organización de intervenciones en el ámbito institucional
Nombre de la Unidad Formativa: Apoyo en la organización de actividades para personas dependientes en instituciones.
Nombre de la Unidad de Aprendizaje: Colaboración en plan de cuidados individualizado y la documentación básica de trabajo.
Fecha: 5 de mayo de 2020
Docente responsable: María Ángeles Rodríguez González

Descripción de la Tarea: 

En la entrada de hoy hablaremos del expediente individualizado del/la usuario/a.

EXPEDIENTE INDIVIDUALIZADO DEL/LA USUARIO/A.

En el trabajo con personas en situación de dependencia es necesario un conocimiento integral y continuo de su características y necesidades, para poder así planificar los objetivos de atención y programar las intervenciones necesarias. 

Para facilitar esta tarea es muy importante que toda la documentación sobre el estado y la situación de la persona esté actualizada y recogida de manera ordenada. Esta es la finalidad del expediente personal. 

Por tanto, el expediente individual es la recopilación de todos los documentos relacionados con el/la usuario/la en cuestión: plan individual, seguimientos, evaluaciones, etc., así como con un fichero individualizado de cada usuario/a en el que se recojan de forma continuada sus principales datos administrativos, sanitarios y sociales, incluyendo copia del contrato individual que especifique las condiciones de la estancia.

Toda la documentación de la persona usuaria se archiva en una carpeta (física o informática) que se conoce con el nombre de expediente personal.

El expediente personal deberá mantenerse permanentemente actualizado con las últimas exploraciones y valoraciones realizadas, y deberá permitir el acceso a la información de manera rápida. Parte del contenido del Expediente Individual podría ser el que se muestra en la siguiente ilustración, que contendría, a modo de resumen, los principales datos del/la usuario/a.

Ejemplo de Ficha de Expediente Personal

El expediente individualizado consta de dos partes: el expediente administrativo y el expediente sanitario.

El expediente administrativo suele estar ubicado en el despacho del trabajador social o de la dirección del centro, en un armario o archivo cerrado bajo llave. Este expediente incluirá la siguiente documentación:

• DNI

• Tarjeta de la Seguridad Social u otros seguros médicos.

• Fotocopias de pólizas de seguros y del último recibo (seguros de defunción, de accidentes, etc.).

• Datos bancarios para domiciliación de recibos o facturas.

• Sentencia de incapacitación (en caso de incapacitación del/la usuario/a) y datos del/la tutor/a o representante legal.

• Resolución de reconocimiento de la situación de dependencia, que contendrá el grado y nivel de dependencia del/la usuario/a, en caso de poseerla.

• Contrato de admisión del/la usuario/a, en el que aparecerán las condiciones de la estancia del/la residente y de los servicios que se prestan.

• Historia social del/la usuario/a, que incluirá los datos sobre él/ella (edad, nivel de estudios, domicilio anterior, etc.) y sobre sus familiares (datos personales, datos de contacto y parentesco o relación con el residente). Se designará un familiar principal para establecer los contactos y proporcionar información.

• Otra documentación social y administrativa que se vaya generando sobre la personas en situación de dependencia.

El expediente sanitario suele estar ubicado en el despacho del/la médico/a, en armario o archivo cerrado bajo llave, e incluirá la siguiente documentación:

• Informes médicos del estado físico y psíquico del/la usuario/a, previos al ingreso.

• Historia médica con la valoración inicial y pautas de actuación.

• Hoja de seguimiento con las actuaciones que se llevan a cabo con el/la residente, incluyendo los cambios en la medicación o en los tratamientos.

• Plan de cuidados individual.

• Toda aquella documentación sanitaria que se vaya generando sobre el/la usuario/a durante el ingreso: pruebas médicas, analíticas, etc.

En el mismo expediente sanitario pueden incluirse las valoraciones e historias de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional. En caso de ubicarse en otro lugar, se velará por la protección de los datos que en ellas se incluyan.

Toda la información relacionada con las personas en situación de dependencia será confidencial y deberá ser protegida, en cumplimiento con la legislación sobre protección de datos de carácter personal (LOPD). Se adoptarán todas las medidas de carácter técnico y organizativo que esta ley establece para proteger los datos administrativos y sanitarios recogidos y evitar su destrucción o pérdida, así como el acceso de personas no autorizadas.

Asimismo, puede que parte del expediente administrativo o sanitario del/la usuario/a esté en soporte informatizado. En estos casos, se utilizarán claves de acceso para cada uno/a de los/as profesionales, que serán modificadas periódicamente para garantizar la confidencialidad.

Una vez leídos de manera comprensiva los contenidos trabajados en la entrada de hoy, te proponemos la realización de la siguiente tareas que consiste en identificar si son verdaderos (V) o falsos (F) los siguiente enunciados:

- El/la cuidador/a de personas en situación de dependencia debe facilitar el expediente individualizado a todos/as los/as familiares del usuario/a cuando lo soliciten.

- El Documento Nacional de Identidad (DNI) forma parte de la documentación del expediente sanitario.

- Toda la información relacionada con las personas en situación de dependencia será confidencial y deberá ser protegida.

- La información sobre los datos de contacto de los familiares del/la usuario/a los podemos encontrar en el expediente administrativo.

- En ningún caso, las valoraciones realizadas por el terapeuta ocupacional formarán parte del expediente sanitario.

- El expediente individual es la recopilación de todos los documentos relacionados con el/la usuario/la en cuestión: plan individual, seguimientos, evaluaciones, etc., así como con un fichero individualizado de cada usuario/a en el que se recojan de forma continuada sus principales datos administrativos, sanitarios y sociales.

- Es de obligado cumplimiento que el expediente individualizado tenga que estar en papel.

- El expediente individualizado no requiere ningún tipo de actualización. 

Instrucciones de realización de la tarea:

La entrega de esta tarea se podrá realizar a través de los procedimientos establecidos, siendo la fecha límite el 7 de mayo hasta las 12:00 horas